REVISTA Año 71 • Número 4 •2006 |
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INDICE
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Trauma cervical grave en pacientes mayores de 50 años: estudio comparativo de factores pronósticos PATRICIO MANZONE, EDUARDO MARIÑO ÁVALOS, VÍCTOR DOMÉNECH, CLAUDIA IHLENFELD, LORENA CARDOZO IÑIGUEZ y SILVIA MANZONEResumen Introducción: Se efectuó un estudio retrospectivo en 90 pacientes que sufrieron traumatismo grave de columna cervical, tratados entre diciembre de 1990 y diciembre de 2002 (12 años) en nuestros Servicios Espinales, a fin de definir la importancia de la edad y de los factores de riesgo asociados con ella en el pronóstico final. Materiales y métodos: Estudio retrospectivo. Se dividieron los pacientes en dos grupos etarios: mayores de 50 años (grupo A: 22 casos) y hasta 50 años (grupo B: 68 casos). Se revisaron las historias clínicas y los estudios por imágenes, y se registraron las variables de nuestra ficha de recolección de datos. Se realizó el análisis estadístico de las variables comparativas con EPI INFO 6. Resultados: El seguimiento promedio global fue de 2,16 años. Los grupos no presentaron diferencias estadísticamente significativas en los porcentuales de la localización preferencial en columna subaxial, la etiología, los tipos de tratamientos realizados y el porcentaje de recuperación neurológica. En cambio, se encontraron diferencias porcentuales estadísticamente significativas en: la presencia de antecedentes patológicos personales, la existencia de lesión neurológica inicial, la tasa de complicaciones posoperatorias y la tasa de óbitos. Conclusiones: En esta serie los pacientes con trauma cervical grave mayores de 50 años presentaron una tasa de morbimortalidad mayor que sus equivalentes de menor edad, con mayor porcentaje de lesión neurológica inicial y más incidencia de complicaciones posoperatorias y de óbitos tempranos. La existencia de lesión neurológica completa fue el elemento de mal pronóstico más importante. Palabras clave: Trauma cervical. Edad. Evolución del tratamiento quirúrgico de las escoliosis idiopáticas durante cuarenta años. Relación costo-efectividad HÉCTOR MALVAREZResumen Introducción: El incremento del costo del cuidado de la salud y la disminución del dinero destinado para ello se han transformando en factores determinantes para el cirujano en la selección de los métodos quirúrgicos de alta complejidad. El tratamiento quirúrgico de la escoliosis ha evolucionado en los últimos cuarenta años. Si bien mejoró debido a los distintos métodos de corrección del raquis, su costo aumentó de manera significativa, por lo que el cirujano espinal muchas veces se ve involucrado en la selección de cada método de osteosíntesis, con el fin de obtener la mejor corrección con el menor gasto posible. Materiales y métodos: El presente trabajo está basado en el análisis retrospectivo de 100 historias clínicas de pacientes tratados quirúrgicamente con diagnóstico de escoliosis idiopática en una misma institución por un mismo equipo quirúrgico secuencial en el centro de escoliosis del Hospital Italiano de Buenos Aires. Las deformidades escolióticas fueron analizadas sobre la base de la clasificación descrita por Lenke y las técnicas utilizadas por Hibbs en la década de los sesenta, por Harrington en los años setenta, por Harrington-Luque en los ochenta y la de ganchos múltiples desde 1990 hasta la actualidad. Resultados: Las cuatro opciones quirúrgicas pueden compararse tanto desde escenarios extremos con la obtención de resultados pesimistas, alto costo y baja efectividad, como desde la visión optimista, que implica menor costo y mayor efectividad, o la opción de elevado costo y mayor efectividad. El análisis de las técnicas consideradas en este trabajo nos permite aseverar que con los nuevos implantes fueron mejorando gradualmente los resultados quirúrgicos, con mayores costos, pero también con mayores beneficios para el paciente. Conclusiones: El objetivo de este trabajo es analizar en nuestro medio la relación costo-efectividad obtenida en un grupo de pacientes con escoliosis idiopáticas operados en un mismo centro durante cuarenta años, contemplando el costo hospitalario y del implante y excluyendo los honorarios. Palabras clave: Raquis. Escoliosis. Necrosis aséptica no traumática de la cabeza femoral. Descompresión del núcleo cefálico como tratamiento en estadios iniciales JORGE E. FILISETTIRESUMEN Introducción: El presente trabajo es un estudio prospectivo, no comparativo, que tiene por objeto evaluar los resultados obtenidos empleando la descompresión del núcleo cefálico con técnica de perforación-forage aislada en los estadios iniciales de la necrosis aséptica (NA) de la cabeza femoral no traumática y determinar su eficacia a largo plazo. Materiales y métodos: Desde junio de 1997 hasta junio de 2002 se trataron 56 caderas en 47 pacientes con NA de la cabeza femoral, agrupados por la clasificación de Arlet y Ficat, modificada por Steinberg. Se incluyeron 32 varones y 15 mujeres, con una edad promedio de 39,6 años. Dieciocho pacientes presentaron enfermedad bilateral (11 eran asintomáticos). La técnica quirúrgica empleada, en todos los casos, fue la descompresión del núcleo cefálico aislada. Resultados: El seguimiento mínimo fue de 30 meses (rango, 85-30 meses). Los pacientes fueron evaluados según el puntaje de Harris (preoperatorio: 53 ± 14; posoperatorio: 79 ± 15). Se consideró éxito del tratamiento descompresivo cuando el paciente durante el seguimiento no requirió un segundo procedimiento terapéutico, conservó su cadera y realiza su actividad habitual sin dolor o con mínimas molestias. Se obtuvo un resultado exitoso en 19 caderas del estadio I (82,61%), en 8 del estadio IIA (72,73%), en 5 del estadio IIB (55,56%), en 2 del estadio IIC (28,57%) y sólo en 1 del estadio IIIA (16,66%). Conclusiones: La descompresión del núcleo cefálico es un procedimiento seguro, simple y de baja morbilidad que permite obtener un resultado significativo cuando se la utiliza en estadios iniciales del tratamiento de la NA no traumática. Por lo tanto, para optimizar sus resultados es indispensable su pronto diagnóstico y tratamiento, ya que su pronóstico es ostensiblemente mejor cuando se tratan lesiones pequeñas y en estadios precolapso de la cabeza femoral. Palabras clave: Cadera. Necrosis aséptica no traumática. Descompresión. Forage. Artroplastia total de cadera no cementada con par de fricción metal-metal PABLO SIERRARESUMEN Introducción: La necesidad de implantar prótesis en pacientes jóvenes y activos determina la introducción de diversos sistemas no cementados y nuevos pares de fricción. El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados clínicos y radiográficos de 28 pacientes jóvenes y activos sometidos a artroplastia total de cadera no cementada con articulación metal-metal. Materiales y métodos: Se evaluaron 30 artroplastias totales de cadera no cementadas con tallo femoral CLS®, cotilo Fitmore® y con articulación Metasul®, realizadas entre abril de 1996 y agosto de 2003. Se utilizó el Harris Hip Score y se evaluó radiográficamente considerando los parámetros de aflojamiento e inestabilidad en las zonas de De Lee y Charnley y en las zonas de Gruen. Resultados: El promedio de seguimiento fue de 4 años (rango 2-9). El HHS fue de 56,36 puntos en el preoperatorio y de 96,8 en la evaluación final. No se registraron infecciones, luxaciones ni fracturas periprotésicas. No se presentaron criterios de inestabilidad protésica. Un paciente desarrolló osificaciones heterotópicas grado IV de Brooker. Conclusiones: En el período estudiado la combinación de este diseño de tallo y cotilo no cementados con la articulación metal-metal es una excelente opción de tratamiento para pacientes jóvenes con alta demanda funcional. Palabras clave: Prótesis total no cementada. Reemplazo total de cadera. Articulación metal-metal. Partículas de desgaste. Tratamiento quirúrgico de la mielopatía cervical mediante la laminoplastia NESTOR FIORE, OSVALDO ROMANO, ALEJANDRO MENGOTTI, JORGE LAMBRE y FERNANDO DITTLARResumen Introducción: Analizar los resultados clínicos e imaginológicos en el tratamiento quirúrgico de la mielopatía cervicoartrósica con la laminoplastia cervical. Materiales y métodos: Entre 1986 y 2004 operamos a 78 pacientes (47 eran varones), con una edad media de 62,3 años. La valoración clínica se realizó siguiendo la escala de Nurick. En 15 pacientes existieron enfermedades asociadas. Clínica: presentaron cervicalgia 65 pacientes y dolor radicular (o seudorradicular) 57 pacientes. Según el cuadro neurológico de Crandall y Batzdorf, 55 (70,5%) fueron de tipo I, 14 de tipo II, 4 de tipo III, ninguno de tipo IV y 5 de tipo V. Presentaron hipotrofia muscular 41 pacientes (52,5%) y fasciculaciones 38 pacientes (48,7%). El signo de Babinski estuvo presente en 41 casos (52,5%), el de Lhermitte en 37 (47,3%) y el de Hoffman en 56 (71,9%); 47 pacientes (61,5%) presentaron clonus. Estudios complementarios: analizamos el eje sagital en radiografías: 22 (28,2%) en lordosis, 49 (62,8%) rectas, 3 (3,8%) en cifosis y 4 (5,1%) de tipo sigmoidea. Según el índice de Torg y Pavlov, 40 pacientes tuvieron estrechez constitucional (51,3%) y 38 conducto predominante degenerativo (48,7%), 47 (60,2%) evidenciaron signos de mielomalacia en la resonancia magnética (RM). En estudios complementarios evaluamos: eje radiológico sagital (n 25), movilidad radiológica en flexión-extensión (n 20), diámetro anteroposterior en la tomografía computarizada (n 10) y reubicación medular en la resonancia magnética (RM) (n 10) mediante el uso de la “línea espinosa posterior”. Resultados: El nivel más frecuente de laminoplastia fue C3 a C7 en 54 casos (69,2%). Se evaluaron 76 pacientes, ya que hubo dos óbitos antes del año. El seguimiento medio fue de 59,1 meses (12-180). El puntaje de Nurick pasó de 3,37 a 1,85 (p < 0,01). Se observó algún grado de mejoría en 69 pacientes (90,7%), en 7 pacientes no hubo cambio (9,3%) y ningún paciente se agravó. Con respecto al eje radiológico (n 25) no encontramos modificaciones significativas al año. La movilidad medida en radiografías en flexión y extensión (n 20) disminuyó un 46%. El diámetro anteroposterior medido por tomografía computarizada (n 10) aumentó un 96%. Respecto de la reubicación medular constatamos una centralización en el conducto vertebral, evaluando en el T2 sagital de la resonancia magnética (n 10) la distancia entre la cara anterior de la médula y una línea espinosa posterior. Conclusiones: Hubo alguna mejoría en 69 de 76 pacientes (90,7%). Si, de acuerdo con la línea espinosa posterior se presume una correcta alineación medular dentro del conducto, la laminoplastia parece una técnica aceptable y permite posicionar la médula dentro del conducto. Palabras clave: Columna cervical. Mielopatía. Laminoplastia. Talalgia tuberositaria. Interpretación biomecánica. Propuesta terapéutica GABRIEL O. FERREROResumen Introducción: Definimos talalgia tuberositaria al síndrome doloroso que afecta la cara plantar del talón en la vecindad de la inserción de la fascia plantar y que no es causado por una enfermedad puntual. Ocurre en todas las edades. Pueden comprobarse a menudo alteraciones mecánicas en la arquitectura plantar. Suele ser recurrente y poco predecible la respuesta a los distintos esquemas de tratamiento. Los mecanismos patogénicos aún se discuten. Materiales y métodos: Se documentaron las consultas hechas durante un año calendario por dolor en el talón. Se establecieron criterios de selección y de exclusión. Todos los pacientes fueron evaluados por examen clínico ortopédico y radiológico de apoyo plantar. En casos puntuales se solicitaron otros estudios. Se evaluaron 93 pacientes (53 mujeres y 40 varones) de entre 15 y 78 años y se tabuló la distribución etaria. Se relacionaron parámetros tales como morfología de la bóveda plantar y del antepié, estado del sistema talo-aquíleo-plantar, presencia de entesopatía, enfermedades asociadas, respuesta al tratamiento y recidiva sintomática, entre otros. Resultados: Se comprobó la relación sintomática en pacientes portadores de pies cavos y dismorfismos afines (34), insuficiencia de la bóveda plantar (26), alteraciones del antepié (15), sobrepeso (14), entesitis plantar (33), antecedente traumático (6), hiperuricemia (1) y la relación con enfermedades psicosomáticas. Cinco pacientes fueron sometidos a tratamiento operatorio (fasciotomía plantar simple a cielo abierto en 4 y resección parcial de la tuberosidad en 1). Se enumeran, además, los pacientes que recibieron otros esquemas de tratamiento (medicamentoso, físico-kinésico, ortésico). Conclusiones: Se trata de una enfermedad extremadamente frecuente. La disfunción mecánica del pie presente en numerosos casos sugiere una patogenia mecánica y no de entrampamiento nervioso. El diagnóstico es clínico ortopédico, radiológico y podoscópico. Otros estudios no son necesarios de rutina. La respuesta a distintos esquemas de tratamiento no es predecible y la persistencia del dolor justifica practicar fasciotomía plantar en algunos pacientes. Palabras clave: Talalgia. Fascitis plantar. Espolón calcáneo. Salvataje de fallas en fracturas laterales de cadera tratadas con fijación interna. Tratamiento y resultados funcionales GUSTAVO A. GONZÁLEZRESUMEN: Introducción: Las fallas en el tratamiento de estas fracturas son poco frecuentes (3-12%), pero están asociadas con una alta morbilidad. La elección del tratamiento de estas complicaciones depende de la edad y el estado clínico del paciente, del patrón de fractura, de la calidad ósea y del estado de la articulación de la cadera. Materiales y métodos: Se evaluaron retrospectivamente 15 pacientes tratados entre agosto de 1999 y enero de 2004 por fallas en la fijación de fracturas laterales de cadera, con un seguimiento promedio de 31,7 meses (rango 14 a 53 meses). El grupo estaba formado por 9 mujeres y 6 varones, con un promedio de edad en el momento de la fractura de 69 años (rango 22 a 81 años). El tratamiento inicial fue reducción abierta y fijación interna en todos los pacientes. Las indicaciones para el salvataje fueron: seudoartrosis en siete casos (con rotura del implante en dos), protrusión del material de osteosíntesis en seis casos y necrosis avascular de la cabeza femoral en dos casos. El tratamiento secundario consistió en reemplazo total de cadera en nueve pacientes y nueva osteosíntesis en seis pacientes. Resultados: El puntaje de Harris promedio fue de 73,66 puntos (rango 53 a 97 puntos). Se observó mayor puntaje en los pacientes en quienes se realizó el salvataje con nueva osteosíntesis (promedio 81 puntos) que en los pacientes en quienes se realizó reemplazo total de cadera (promedio 69 puntos). Conclusiones: La osteosíntesis es eficaz en los pacientes jóvenes con buen estado de la articulación. La artroplastia es técnicamente más dificultosa y la elegimos sólo en los pacientes con mala calidad ósea y daño del cartílago articular. Palabras clave: Fracturas laterales de cadera. Fijación interna. Salvataje. Osteonecrosis de rodilla, ¿una urgencia ortopédica? MIGUEL A. RAIJMANRESUMEN Introducción: Evaluar la urgencia en el diagnóstico temprano de la osteonecrosis de rodilla, su reconocimiento y rápida resolución, para evitar la evolución natural de la enfermedad y lograr el alivio de sus síntomas. Tipo de estudio: estudio retrospectivo evaluado durante 12 años. Materiales y métodos: Se estudió el comportamiento de la osteonecrosis de rodilla en 123 pacientes durante 12 años de observación y tratamiento. Resultados: Se comprueba la rápida resolución de los síntomas en un porcentaje altamente significativo, la escasa progresión de los cambios óseos y la involución de la enfermedad. Conclusiones: La descompresión ósea, acompañada por un diagnóstico temprano, hace de esta enfermedad una emergencia ortopédica que deberá tratarse en forma urgente para evitar posteriores complicaciones. Palabras clave: Osteonecrosis de rodilla. Diagnóstico precoz. Descompresión ósea.
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