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ESTUDIOS CLÍNICOS
• CIRUGÍA DE REVISIÓN EN HERNIA DISCAL LUMBAR
N. Fiore, J. Lambre y O. Romano
Fundación Mainetti, Gonnet y Hospital Español, La Plata, Buenos Aires
RESUMEN: Presentamos 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a causa de fracasos de una o varias cirugías previas por cuadros compresivos radiculares de origen presuntivo discal. Analizamos las causas del fracaso, la metodología diagnóstica por seguir en dichos pacientes y los resultados de la cirugía de revisión (especialmente, necesidad o no de una fusión). Entre las causas de fracaso, hallamos: 5% con un error diagnóstico (otra patología), 32% con hernias discales (recidivas u otro nivel), 20% con compresiones por recesos laterales estrechos, y 43% con inestabilidad vertebral. Logramos un buen resultado con la cirugía de revisión en el 50% de los casos, pero pudimos obtener alguna mejoría en el 84%. Los resultados fueron mejores cuando realizamos liberación sin fusión (61,7%) que cuando efectuamos fusión (39,2%). En el caso de la fusión, obtuvimos mejores resultados cuando utilizamos instrumentación (42,5%) que cuando no la utilizamos (27,2%).
PALABRAS CLAVE: Disco lumbar. Hernia de disco lumbar. Cirugía fallida de la hernia de disco.
arriba • DIAGNÓSTICO DE LAS CIATALGIAS Y CRURALGIAS DE CAUSAS NO HABITUALES J. Hokama
Hospital Zubizarreta, Buenos Aires
RESUMEN: La ciatalgia y la cruralgia son síntomas dolorosos habitualmente asociados a las discopatías lumbares o lumbosacras. No obstante, pueden ser provocadas por diversas patologías no vinculadas con ellas. De una población de 2951 pacientes que consultaron por dolores radiculares, se evaluaron 94 pacientes, 70 de ellos consultaron por ciatalgias y cruralgias de causa no habitual y 24, por dolores seudorradiculares. Se analizaron la edad, el sexo, el motivo de consulta, las características clínicas, el tiempo que demandó el diagnóstico y los exámenes complementarios. La incidencia de ciatalgias y cruralgias no habituales fue de 3,2%. Las etiologías más frecuentes fueron tumores (24,5%) y radiculopatía diabética (19,1%).
PALABRAS CLAVE: Ciatalgia. Cruralgia. Seudorradiculalgias. Diagnósticos. Etiologías. RM.
arriba • EL TALLO FEMORAL CON MANTO UNIFORME DE CEMENTO D. Verschoor
Hospital Alemán, Buenos Aires RESUMEN: La mayor parte de los reemplazos totales primarios de la cadera se realizan con un tallo femoral cementado. El presente trabajo analiza los beneficios de un manto uniforme de cemento y aporta la experiencia de los primeros 100 tallos femorales implantados con el objetivo de obtener una envoltura completa de polimetilmetacrilato. Muchos autores han demostrado el beneficio de las modernas técnicas de cementación y centralización para obtener un manto uniforme de cemento. Al evitar la formación de fracturas y brechas, disminuye el riesgo de aflojamiento aséptico, causa principal de revisiones. En los pacientes estudiados, se analizan los datos clínicos, inclusive las complicaciones posoperatorias. La evolución mínima fue de 1 año y la máxima de 4 años. El examen radiográfico reveló un manto adecuado de cemento en 92 casos. Los 8 restantes mostraron contacto del tallo con la cortical o un manto menor de 1 mm, considerado demasiado delgado. Se pudo rellenar el conducto medular adecuadamente con el tallo en virtud de los diferentes tamaños disponibles, requisito necesario para lograr el espesor de cemento apropiado. La orientación del tallo fue neutra en 76 casos, en valgo, en 8 casos y en varo, en 16. En 7 de estos últimos casos, el manto fue defectuoso. Sólo 1 caso superó 5° de varo, considerado de peor pronóstico. Si se mejora la orientación proximal, los resultados pueden perfeccionarse. Se concluye que si se presta atención a los detalles de planificación y técnica, es posible lograr un manto de cemento adecuado. El control alejado permitirá analizar sus beneficios a largo plazo.
PALABRAS CLAVE: Prótesis de cadera. Tallo femoral. Manto de cemento. Centralizador.
arriba • ASTRÁGALO VERTICAL CONGÉNITO: EVALUACIÓN DE RESULTADOS CON MÁS DE 15 AÑOS DE POSOPERATORIO A. G. Sanguineti
Instituto de Rehabilitación Psicofísica, Martínez, Buenos Aires RESUMEN: Se evalúan los resultados de 7 pies intervenidos quirúrgicamente, que corresponden a 4 pacientes con astrágalo vertical congénito y que han superado los 15 años de posoperatorio (entre 15 años y 1 mes, y 22 años y 2 meses) con un promedio de 18 años y 5 meses. La edad en el momento de la intervención quirúrgica osciló entre 1 año, y 5 años y 1 mes, con un promedio de 2 años y 8 meses. Tres pies fueron reoperados: dos por reducción incompleta y uno por hipercorrección. Salvo un paciente con mielomeningocele, los 3 restantes con deformidad bilateral fueron valorados en forma clínica, radiográfica y mediante un cuestionario. Sobre la base de estos datos, se obtuvieron 5 resultados buenos y 1 regular. Si bien se verificó una disminución en la movilidad de las articulaciones tibioastragalina, subastragalina y mediotarsiana, los 3 pacientes pueden desarrollar sin dolor ni claudicación todas las actividades de la vida diaria sin limitaciones, aún las deportivas, utilizando calzado estándar. Existe una marcada discrepancia entre la clínica y la funcionalidad global del tobillo y pie, por un lado, y el grado de alteración radiológica, por el otro.
PALABRAS CLAVE: Deformidades del pie. Enfermedades congénitas. Astrágalo vertical congénito. Pie plano convexo.
arriba • FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR EN LA EDAD ESCOLAR SECUNDARIA (11-16 AÑOS). SU TRATAMIENTO MEDIANTE ENCLAVIJADO ENDOMEDULAR H. F. Girardi (h)
Sanatorio Americano, Rosario, Santa Fe
RESUMEN: Se comunica el uso del enclavijado endomedular elástico en 17 fracturas de la diáfisis femoral en niños con edad entre 11 y 16 años. El enclavijado se lleva a cabo por vía retrógrada, a través de la región metafisaria distal, con amarre en el mismo sitio. Es posible y se recomienda la rápida carga del peso. Las complicaciones fueron mínimas, una sola retromigración en un paciente sin amarre distal. No se observaron consolidaciones viciosas, seudoartrosis ni cambios significativos en el crecimiento. En comparación con el tratamiento conservador, el enclavijado evita el prolongado reposo en cama y es particularmente ventajoso para tratar a estos niños. La alta tasa de consolidación y la baja incidencia de complicaciones, así como la corta internación y la rápida recuperación, han transformado a este método en un procedimiento de elección para niños de entre 11 y 16 años.
PALABRAS CLAVE: Fracturas. Diáfisis del fémur. Adolescentes. Enclavijado endomedular elástico.
arriba • MENISCO EXTERNO DISCOIDEO. TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO CON 9 AÑOS DE SEGUIMIENTO A. Makino, E. Garcés, M. Puigdevall, M. Ayerza y D. L. Muscolo
Hospital Italiano, Buenos Aires
RESUMEN: Se evaluaron 25 pacientes con menisco externo discoideo sintomático que fueron tratados mediante meniscectomía artroscópica. La exéresis fue total en 8 pacientes y parcial en 17. el seguimiento posoperatorio promedio de la serie fue de 9 años, con un rango entre 4 y 18 años. Según la evaluación funcional de Ikeuchi, el 88% de los pacientes tratados con meniscectomía parcial obtuvo un resultado excelente, mientras que, en los tratados con meniscectomía total, sólo el 40% tuvo un resultado similar. No se evidenció un mayor degaste articular del compartimiento externo de la rodilla afectada en comparación con la rodilla contralateral en los pacientes tratados.
PALABRAS CLAVE: Menisco. Menisco discoideo. Meniscectomía.
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PRESENTACIÓN DE CASOS
• OSTEOMA OSTEOIDE DE LA COLUMNA VERTEBRAL. COMUNICACIÓN DE CUATRO CASOS
S. Charosky, J. P. Bernasconi, P. Coll, T. Rudt, P. Sirna, M. C. Pedemonte, R. Zisuela, E. Sosa y G. Ramírez
Instituto Dupuytren, Buenos Aires
arriba • ESPONDILOPTOSIS: TÉCNICA DE GAINES J. Gelosi
Hospital Británico, Buenos Aires
arriba • OS ODONTOIDEUM M. G. Silva, J. P. Bernasconi, P. Coll, T. Rudt, E. Sosa, P. Sirna, R. Zisuela, M. C. Pedemonte y G. Ramírez
Instituto Dupuytren, Buenos Aires
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RESÚMENES
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DEL PIE ZAMBO CONGÉNITO: RESULTADOS A LARGO PLAZO
E. M. M. Fernández
Se presentan a consideración 445 pies varo equino congénito. Se utilizó la clasificación de Dimeglio en cuatro tipos. Se mostró la técnica quirúrgica que corresponde a la liberación subastragalina completa de Simons a través de la incisión de Cincinatti. Las bondades de esta técnica se reflejan en los resultados que, en un alto porcentaje, son buenos o regulares y sólo en el 10% son malos, pero la mayor parte de los pacientes habían recibido otro tipo de tratamiento. A los 10 años de evolución, podemos concluir en que nuestra conducta fue acertada para corregir quirúrgicamente estos pies tan complejos.
COMPLICACIONES DE LAS ARTROPLASTIAS TOTALES DE RODILLA “FRACTURAS”
M. A. Moreno
Se revisaron 52 artroplastias totales de rodilla (ATR) en 44 pacientes, 8 bilaterales, desde enero de 1997 hasta julio de 1999. De los 52 casos, 30 (57,69%) eran mujeres y 22 (42,30%), varones. La edad promedio fue 71,26 años, con una mínima de 60 años y una máxima de 84 años.
La enfermedad de base fue artrosis primaria (85%), artritis reumatoidea (10%) y lupus eritematoso sistémico (5%). El 19% de los pacientes tenía antecedentes de corticoterapia prolongada.
Se registraron todos los ítem correspondientes a las complicaciones intraquirúrgicas y posoperatorias, pero en este trabajo, sólo analizamos las fracturas que complican las ATR. En 52 ATR, se registraron 16 fracturas (30,36%) en todos los niveles.
Fracturas intraquirúrgicas:
Fractura posterior de la tibia: 1 (1,9%)
Fractura intercondílea: 4 (7,69%)
Fracturas posquirúrgicas:
Fracturas de la rótula: 2 (3,84%)
Notching : 3 (5,76%)
Fracturas periprotésicas: 6 (11,53%)
Fractuas de la tibia: -
SACROILEITIS SÉPTICA
O. H. Serrichio
Esta presentación se realiza con datos obtenidos de 165 notificaciones de artritis sépticas en el Instituto General San Martín de La Plata, tratados por el Servicio de Ortopedia y Traumatología, y el de Infectología y de nuestra práctica privada, entre enero de 1992 y diciembre de 1998.
Se estudiaron 14 casos de sacroileítis séptica (8% de la muestra). El 55% de los pacientes eran varones (8) y el 45%, mujeres (6). La edad promedio era de 24 años, (6 pacientes de la 2ª década, 6 pacientes de la 3ª década y 2 de la 5ª década).
Al comenzar la enfermedad, el 85% de los pacientes tenía dolor en la región glútea afectada; el 50%, lumbalgia baja y limitación dolorosa de la movilidad de la cadera. En el 33% de los casos (5), los pacientes presentaban dolor neuropático en territorio ciático del miembro inferior, siempre de carácter irritativo y nunca compresivo, con déficit sensitivo y/o motor.
Se destacan la necesidad de un diagnóstico temprano (casi siempre difícil por la inespecificidad de los síntomas); la realización de cultivos antes de la terapia antibiótica; antibióticos empíricos según la edad y clínica en ausencia de germen demostrable; antibióticos según cultivo; empleo de eritrosedimentación, proteína C reactiva y resonancia magnética como herramientas para evaluar el curso de la enfermedad y el resultado del tratamiento y, finalmente, indicar tratamiento quirúrgico en caso de complicaciones (abscesos y/u osteomielitis).
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL FÉMUR. NUESTRA EXPERIENCIA
E. Naser
Durante el período de 1996 a 1998, se trataron quirúrgicamente 30 pacientes con fractura del extremo distal del fémur por causas diferentes y, en varios casos, asociadas a otras lesiones (politraumatizado). Este grupo estaba conformado por varones y mujeres, con un rango de edad entre 15 y 79 años (promedio de 36 años); comparativamente, el promedio en los hombres fue de 41,3 y, en las mujeres, de 57,3.
Las fracturas fueron clasificadas, según la tabla de la AO que, para dicho segmento, asigna la numeración 33 con sus tipos A, B y C, y grupos a1, b1, c1, al número 3, respectivamente.
De los 30 pacientes, 23 tenían fracturas cerradas y 7, fracturas abiertas (expuesta). El tratamiento que realizamos en el grupo sometido a estudios se basó en la colaboración de la placa condílea de 95° con el seguimiento de 24 meses.
De acuerdo con la clasificación de la UCLA, tuvimos una puntuación de 28 a 33 en 25 pacientes, es decir, resultados buenos. En la sumatoria del grupo, no obtuvimos los 35 puntos, que es el máximo de la tabla.
En la serie estudiada, hubo dos infecciones que fueron curadas y dos roturas del clavo placa que fueron cambiadas por otra osteosíntesis, uno de los casos presentaba una seudoartrosis, por lo que tuvimos que agregar injerto; en el otro paciente, usamos metacrilato y, en una posterior intervención, empleamos injerto óseo (autoinjerto) más placa de apoyo.
DISCECTOMÍA CERVICAL Y FUSIÓN ANTERIOR CON PLACA CVO/ti
M. A. Calantoni
La disectomía cervical y artrodesis con placa CVO/ti, por vía anterior es una técnica que el cirujano ortopédico puede realizar sin inconvenientes. La técnica de abordaje anterior se efectuó, según los preceptos de Southwick y Robinson. La fusión cervical con las técnicas de Cloward, Bailey y Badgley y, además, una fijación ósea múltiple con placas y tornillos autoperforantes monocorticales, permitiendo estabilización primaria.
Esta experiencia en un estudio retrospectivo a 21 pacientes a los que se realizaron estos procedimientos con un seguimiento mínimo de 6 y un máximo de 15 meses. Todos los pacientes tenían radiculopatía por hernia discal con signos de inestabilidad cervical.
Utilizamos 21 placas de CVO/ti con 87 tornillos aptos para estudios de resonancia magnética. La inmovilización posoperatoria inmediata fue el collar de Filadelfia y todos los pacientes abandonaron la cama antes de las 24 horas.
El grupo estaba formado por 13 hombres y 8 mujeres, de 38 a 54 años de edad, con una mediana de 45 años.
No hubo complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas y, a un paciente con tres niveles de artrodesis, por migración, se le retiró el implante.
Esta técnica es un buen método, no para la patología exclusivamente por hernia, sino aquella que se acompaña de inestabilidad.
TRATAMIENTO FUNCIONAL DE LAS FRACTURAS DE LA DIÁFISIS HUMERAL
J. L. Toledo del Moral
Se presentan 21 fracturas de la diáfisis humeral tratadas con brazaletes funcionales entre diciembre de 1993 y enero de 1997, con un seguimiento promedio de 12,85 meses (rango, 4-41 meses). La edad promedio de los pacientes fue de 40,9 años (rango, 15-88 años). Se logró la consolidación clínica y radiológica en una media de 14 semanas, con función completa de hombro y codo en el 59% de los casos y limitaciones leves en el resto. Hubo un caso con compromiso del nervio radial (neuropraxia) que se resolvió espontáneamente.
El tratamiento inicial consistió en yeso colgante en 15 casos (71%), férula en tenacillas de azúcar en 4 casos (19%), 1 caso (5%) con refractura en el que se optó por aplicar el brazalete inicialmente y 1 caso (5%) con tracción esquelética, que además presentaba fractura expuesta tipo III A de antebrazo con codo flotante y parálisis del nervio radial.
El tiempo transcurrido desde el accidente hasta la colocación del brazalete osciló entre 10 y 60 días, con una mediana de 18 días y una moda de 14 días.
La consolidación ocurrió entre las 12 y 24 semanas, con una mediana de 14 semanas y una moda de 14 semanas.
En los 17 casos (81%) con un tratamiento funcional exitoso, 10 pacientes (59%) lograron la movilidad completa de codo y hombro; 5 casos (29%) tuvieron déficit de abducción, rotación externa e interna de entre 10° y 20°; y dos casos (12%), limitación funcional menor de 5°.
La movilidad del codo fue completa en 10 casos (59%); 7 pacientes (41%) presentaron limitación de la extensión; de ellos, la limitación fue inferior a 5° en 2 casos (12%) e inferior a 15° en 5 casos (29%).
La angulación residual de la fractura fue menor de 5° en 7 casos (41,18%) en el frente y en 6 casos (35,30%) en el perfil; entre 5° y 10°, en 7 casos (41,18%) en el frente y en 2 casos (11,8%) en el perfil; entre 10° y 20°, en 3 casos (17,65%) en el frente y en 7 casos (41,20%) en el perfil. Hubo 2 casos (11,80%) con 21° de angulación en las radiografías de perfil.
Un paciente tuvo seudoartrosis; a las 6 semanas de tratamiento y al no observar aposición de los cabos de la fractura en los controles radiológicos, se le realizó una ecografía que detectó interposición de partes blandas entre ellos; se decide cambiar a tratamiento operatorio y, en el acto quirúrgico, se halló interposición de tejido muscular; se le colocó placa DCP en injerto autólogo de cresta ilíaca y consolidó.
TRATAMIENTO DE LA GONARTROSIS POR GENU VARUM MEDIANTE LA OSTEOTOMÍA TIBIAL SUPRATUBEROSITARIA EN “V” INVERTIDA EN EL PLANO FRONTAL
H. Tabares Salazar
De un total de 36 pacientes con artrosis de rodilla por genu varum, tratados quirúrgicamente con este tipo de osteotomía supratuberositaria, con un seguimiento de 6 años, una edad promedio de 40,5 años, y un franco predominio del sexo masculino (69,8%).
El tratamiento se realizó en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Domingo Funes y en la práctica privada.
Entre los pacientes operados, 25 tenían cambios degenerativos artrósicos, éste era el factor desencadenante de la sintomatología. La artrosis femoropatelar no contraindicó la cirugía.
El tratamiento quirúrgico se realizó de acuerdo con la técnica y el lineamiento preconizados por Meróttoli (1963), Aiello (1974), utilizando la osteotomía alta de tibia en “V” invertida en el plano frontal.
Destacamos la simplicidad de la técnica operatoria, las pocas complicaciones y que no requiere elementos de osteosíntesis, lo que permite correcciones en el posoperatorio.
ESTUDIO COMPARATIVO DE LAS FRACTURAS TROCANTÉREAS TRATADAS CON CLAVOS DE ENDER, TORNILLO DINÁMICO COMPRESIVO Y CLAVO PLACA AO DE 95°
R. M. González Mata, C. R. Cabrera, L. Japas (h), J. Marcó y J. Plos
Realizamos un estudio comparativo en tres grupos de pacientes operados por fractura lateral de cadera: en 65 casos, se utilizó el método con clavos de Ender; en 25, osteosíntesis con clavo placa AO de 95°; y en 52, el sistema TDC.
Hubo mayor proporción de fracturas inestables en los grupos tratados con clavo placa y TDC. Con el método de Ender, la intervención quirúrgica duró menos tiempo, hubo menos pérdida hemática, la deambulación fue más precoz, pero hubo más complicaciones, lo que disminuyó los resultados funcionales.
Con la osteosíntesis a cielo abierto con clavo placa AO de 95°, la duración de la cirugía fue más prolongada, las pérdidas hemáticas fueron mayores y el tiempo para autorizar la marcha fue más tardío. Hubo menor porcentaje de complicaciones y los resultados funcionales fueron buenos. Con el sistema TDC, los resultados con relación a la duración de la intervención, la pérdida hemática, y la autorización de la marcha fueron intermedios en comparación a los otros dos grupos. Hubo pocas complicaciones y coincidían con defectos técnicos, y los resultados funcionales fueron muy buenos.
Finalmente, la consolidación de la fractura fue más precoz cuando se utilizaron clavos de Ender (más o menos 2 meses), seguida por el sistema TDC (aproximadamente 2 meses y medio), y con clavo placa fue más tardía (alrededor de 3 meses).
ENFERMEDAD DE PAGET: FRACTURAS DE FÉMUR
R. Olivetto
Entre junio de 1998 y junio de 1999, se trataron 27 fracturas femorales en el Policlínico Pami II y en la práctica privada; 15 pacientes eran hombres y 11, mujeres (una fractura bilateral). El paciente de menor edad tenía 57 años y el de mayor edad, 86 años (promedio 71,5 años). Diecinueve eran fracturas derechas y 8, izquierdas; 3 fueron patológicas por degeneración sarcomatosa. En 8 casos, la fractura femoral fue la primera manifestación de la enfermedad. Todas fueron fracturas cerradas.
La distribución topográfica fue la siguiente: 3 mediales, 2 laterales, 8 subtrocantéricas y 14 diafisarias (5 altas, 7 medias y 2 bajas).
A excepción de 2 de los casos tumorales, todas fueron tratadas quirúrgicamente.
En dos fracturas mediales, se hizo ATC cementada (la otra no se operó). En una fractural lateral, se realizó enclavijado de Ender (la otra era tumoral y se trató con quimioterapia). En todas las fractuas subtrocantéricas, se utilizaron clavos endomedulares rígidos fresados (tipo Kunstcher) o clavos de reconstrucción, al igual que en las diafisarias. Los clavos más frecuentemente utilizados fueron de 13 y 14 mm de diámetro. Dos fracturas fueron tratadas con clavos de Ender. En una fractura diafisaria baja, se utilizó un clavo supracondilar de inserción retrógrada.
En ocho casos, la técnica se realizó a cielo abierto para corregir deformidades excesivas o por seudoartrosis que requirieron la sustitución del implante original y el agregado de injerto óseo autólogo.
Fue posible evaluar a 25 pacientes (2 fallecieron antes de los 6 meses del posoperatorio, por la degeneración sarcomatosa); la evolución prolongada fue de 10 años y la más reciente, de 1 año.
Se tomaron en cuenta los siguientes parámetros: tiempo de consolidación, persistencia de deformidades, retorno a la actividad previa y complicaciones.
El tiempo de consolidación varió desde 3 meses en la fractura lateral hasta 5 meses en las subtrocantéricas y 4 meses en las diafisarias.
En el 85% de los casos, fue posible corregir las deformidades. En 5 pacientes, se practicaron osteotomías correctivas adicionales, cuando las incurvaciones eran excesivas.
El 90% de los pacientes pudo retornar a la actividad previa. Se debe considerar que el 95% de los pacientes eran jubilados (deambuladores domiciliarios). Teniendo en cuenta estos parámetros, los resultados fueron: muy buenos en 13 casos (52%), buenos en 9 casos (36%) y malos en 3 casos (12%).
No se produjeron infecciones. Tres casos (uno subtrocantérico y dos diafisarios) desarrollaron seudoartrosis, con rotura de implante. Estos pacientes debieron ser operados nuevamente colocando un nuevo clavo endomedular fresado de mayor diámetro e injerto autólogo (2 se curaron; en el tercer caso, se rompió otra vez el implante y continúa en seudoartrosis). Dos casos tumorales (una lateral y una medial) desarrollaron seudoartrosis. Uno sobrevive desde hace 8 años con respuesta satisfactoria al tratamiento oncológico. El 19% de los casos tenía seudoartrosis.
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