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Hernia foraminal de la columna lumbar.
Dres. Enrique Reina, Carlos Mounier, Eduardo Ramírez Calonge y Ricardo Maitland Heriot.
El propósito de esta comunicación es llamar la atención sobre una patología que si bien siempre existió, es cada vez más frecuentemente documentada gracias al avance de los métodos de diagnóstico por imagen y su mejor interpretación.
Entre mayo de 1988 y abril de 1994 se operaron 150 hernias discales lumbares, vírgenes de tratamiento quirúrgico y no asociadas a otras patologías; de éstas, en 23 casos (15,3%), la localización fue foraminal.
El diagnóstico fue realizado por tomografía axial computada y resonancia magnética. En los primeros tres años se operaron 91 pacientes, 5 de los cuales (5,5%) tenían hernias foraminales; en los tres años restantes se intervinieron 59 pacientes, teniendo 18 (30,5%) hernias foraminales; atribuimos este aumento en la incidencia de hernias foraminales, fundamentalmente, a una mejor metodología diagnóstica.
El nivel más afectado fue L4-L5 (69,6%) y en un 34,8% estaban comprometidas dos raíces.
En 19 casos (88,6%) de hernia foraminal se realizó la discectomía mediante una facetectomía completa.
No hemos observado una mayor incidencia de lumbalgias residuales o signos de inestabilidad, pero creemos que el seguimiento de 2 años y 6 meses promedio es aún escaso.
En 14 pacientes (60,9%) encontramos déficit motor; todos tuvieron recuperación completa.
Si bien creemos que la facetectomía es el procedimiento que mejor permite realizar la liberación radicular y discectomía, estamos evaluando la discectomía foraminal mediante una laminotomía asociada a facetectomía parcial interna y/o externa, que pese a no lograr la visualización directa de toda la raíz podría permitir su liberación.
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Tratamiento quirúrgico de la onicocriptosis. Técnica mínima.
Dr. Edgardo Dos Santos.
Se presenta una experiencia de 50 casos de onicocriptosis tratados mediante una técnica quirúrgica mínima en la que se extirpa el borde lateral de la placa ungueal con su correspondiente matriz.
La intervención se realiza sin incisión cutánea, lo que permite abreviar el período postoperatorio y ofreció, en la experiencia del autor, resultados funcionales y cosméticos muy satisfactorios.
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Tratamiento de las lesiones del ligamento cruzado anterior con la técnica de Rodríguez Baltar-Chan.
Dr. Daniel Chan.
Es nuestro interés presentar una técnica personal alternativa para el tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado anterior, para lo cual se han evaluado 162 pacientes operados en el período comprendido entre septiembre de 1991 y mayo de 1994.
Se analizan los resultados obtenidos y se los compara con los de otras técnicas.
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Importancia de la rótula en los reemplazos totales de rodilla.
Dr. Andrés Silberman.
A 51 pacientes se les realizó un reemplazo total de rodilla con prótesis tipo Insall-Burstein estabilizada posterior. Se realizó un seguimiento de los mismos entre 2 y 5 años. Se compararon dos grupos: A) pacientes a los que se les hizo un reemplazo total de rodilla con reemplazo patelar y B) pacientes con reemplazo total de rodilla sin reemplazo patelar. La decisión de reemplazar la rótula o no se hizo teniendo en cuenta parámetros clínicos, radiológicos e intraoperatorios. No hemos encontrado diferencias entre los dos grupos en relación con la evolución clínica del reemplazo total de rodilla, ya sea por dolor, rango de movimiento, estabilidad varo-valgo, aflojamientos y especialmente ningún tipo de complicación patelar. Si bien las complicaciones patelares descriptas habitualmente son muy frecuentes, el hecho de discriminar a qué pacientes conviene reemplazarles la rótula y a cuáles no, nos ha dado resultados ampliamente satisfactorios. Hay que destacar que reemplazar la rótula implica ceñirse estrictamente a la ténica y táctica quirúrgicas.
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Presentación de enfermos, radiografías e instrumentos:
Fractura del sacro por estrés.
Dr. Samuel Kees.
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Presentaciones de Residentes:
Necrosis avascular de cadera. Complicaciones. Caso-problema.
Dr. Hernán Martínez Oddone.
Paciente de sexo femenino de 33 años de edad, casada, con lupus eritematoso sistémico activo de 14 años de evolución que a causa del tratamiento con corticosteroides sufre necrosis avascular bilateral de las cabezas femorales, diagnosticada hace 6 años (marzo 1989), siendo la cadera izquierda la más comprometida, de rápida evolución y con una impotencia funcional importante.
Dieciocho meses más tarde (octubre de 1990) le realizamos un reemplazo total de esa articulación utilizando una prótesis híbrida PCA (Howmédica).
A los seis meses desarrolló un absceso superficial a estafilococos, que fue drenado y debridado quirúrgicamente, curando por segunda intención.
Un año mas tarde (octubre de 1991) le realizamos el reemplazo total de la cadera derecha. Utilizamos en este caso una prótesis no cementada Harris-Galante (Zimmer).
A los veinte días de la cirugía, la herida presentaba una secreción serosa y el análisis bacteriológico mostraba la presencia de bacilos Gram negativos. A pesar de ello, la herida cicatrizó, pero a los seis meses presentó un absceso y signos radiológicos de aflojamiento del componente acetabular. La cámara gamma era positiva (galio, pool vascular); la paciente no tenía dolor en la articulación.
El absceso fue drenado en cuatro oportunidades en el transcurso de un año y medio, quedando con una fístula permanente, en la cual el último informe bacteriológico (octubre de 1993) mostraba la presencia de estreptococos viridans además de los bacilos Gram negativos (Klebsiellas).
Se realizó la revisión en diciembre de 1993. El plan quirúrgico constaba de la resección de la fístula y, de ser posible, el recambio protésico en el mismo acto operatorio.
Intraoperatoriamente, el informe bacteriológico positivo del material intraarticular y las características del tejido óseo del acetábulo decidieron la extracción total de la prótesis; pero el problema se presentó cuando intentamos sacar el tallo femoral, cosa que fue totalmente imposible debido a su integración con el hueso y a no disponer del instrumental específico para este caso.
Decidimos colocar un espaciador de metilmetacrilato con antibiótico (gentamina), remedando en este caso una prótesis bipolar de cadera, para en un futuro y al controlar la infección, realizar una nueva revisión para implantar el acetábulo definitivo.
Durante los tres meses que siguieron a la cirugía, la paciente tenía dolor a la movilización de la articulación, pero éste fue cediendo y pudo hasta incluso caminar con descarga parcial.
A los seis meses (junio de 1994) y según parámetros de laboratorio, radiológicos y cámara gamma, estaba en condiciones de ser reintervenida, pero la enfermedad sistémica seguía en actividad con el agregado de una vasculopatía periférica comprobada por biopsia a pesar de continuar con el tratamiento de corticosteroides.
La revisión se realizó cuatro meses más tarde (octubre de 1994), colocando el acetábulo definitivo (Harris-Galante Nº 60 con cuatro tornillos) y se cambió la cabeza protésica.
Se envió material a bacteriología, no encontrándose gérmenes al examen microscópico ni desarrollo en el cultivo. Se le administraron antibióticos por vía endovenosa durante diez días.
La herida cicatrizó sin problemas y actualmente deambula con descarga total (comenzó a los tres meses de la cirugía) y sin dolor, con rangos normales de movimiento, sin signos de infección o inflamación.
El fin de la presentación es discutir si lo realizado fue correcto y qué alternativa se podría plantear.
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Seudoartrosis de húmero.
Dres. Juan Caputo y Cristian Robles.
Paciente H.G., de sexo femenino, de 55 años de edad, que sufrió en enero de 1991 traumatismo encefalocraneano con pérdida de conocimiento y fractura del tercio medio de húmero. Buena evolución desde el punto de vista general.
Fue tratada inmediatamente con yeso colgante. Al mes del accidente (febrero de 1991) es operada, realizándosele osteosíntesis endomedular elástica con cuatro haces de Hackethal, a través de una vía posterior longitudinal mediana supra fosita olecraneana. Dicha operación fracasa, evolucionando hacia la seudoartrosis.
En agosto de 1992 (18 meses después de la primera operación) es reintervenida, colocándose osteosíntesis con placa y tornillos más el agregado de injerto óseo autólogo. Esta última cirugía evoluciona con dolor y movilidad en el foco a los tres meses. Radiológicamente se comprueba aflojamiento de la osteosíntesis.
Con este cuadro de seudoartrosis de aproximadamente dos años y medio de evolución, con dos cirugías previas fallidas, concurre a nuestro Servicio. En diciembre de 1993 (16 meses después de la última operación) se retira el material de osteosíntesis y se coloca un fijador axial dinámico (L-C).
A las seis semanas de postoperatorio se desbloquea el sistema; la paciente es controlada periódicamente; sigue un plan de ejercicios de rehabilitación en kinesiología. Evoluciona favorablemente.
A los nueve meses de postoperatorio, con signos clínicos, radiológicos y tomográficos de consolidación ósea, retiramos el tutor colocándose un brace tipo Sarmiento.
Actualmente la paciente presenta un miembro superior indoloro con movilidad de hombro y codo completa.
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Complicaciones de una luxación traumática de rodilla.
Dr. Fabio Peirano.
Se presenta un paciente de sexo masculino, de 22 años de edad, que sufre traumatismo en su miembro inferior derecho hace 14 meses, que le produce una luxación anteromedial de rodilla derecha.
Es atendido en primera instancia en otro Servicio, donde se le realiza reducción cerrada y se le confecciona bota larga de yeso. El paciente comienza a los siete días con intenso dolor en la pierna, progresivo, que obliga a abrir el yeso. Presenta necrosis de la cara anterior y externa de la pierna, por lo que se le realizan varias limpiezas mecánicas y quirúrgicas. Es derivado 15 días después del accidente a nuestro Servicio.
Se muestra el estado con que el paciente llega a nuestro Servicio, donde le realizamos una amplia limpieza mecánica y quirúrgica. Le resecamos la diáfisis del peroné y preparamos el lecho para, posteriormente, realizar un injerto libre de pie total, extraído del muslo contralateral (se observan las imágenes seis meses después del injerto de piel). Pero como consecuencia de la pérdida de musculatura de los compartimientos anterior y externo de la pierna, el paciente desarrolla un pie equino varo y presenta ulceraciones a nivel de la cara externa del pie. Antes de realizar cualquier tipo de cirugía correctora, solicitamos estudios para ver el estado vascular de este miembro. Realizamos en primer lugar un Doppler que señala la viabilidad de la arteria tibial posterior, no así la arteria tibial anterior y la pedia.
En consecuencia solicitamos una arteriografía, donde observamos un “stop” a nivel del tercio medio de la pierna en el recorrido de la arteria tibial anterior y perónea y la viabilidad de la arteria tibial posterior.
Decidimos finalmente realizar una artrodesis subastragalina y mediotarsiana y un alargamiento del tendón de Aquiles, para dejar el pie lo más funcional posible.
El paciente lleva 6 meses de su artrodesis y 14 meses de evolución de la luxación de rodilla, está caminando sin dolor, desaparecieron las ulceraciones externas del pie y presenta una flexoextensión completa de la rodilla.
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Osteosarcoma de fémur. Transporte óseo.
Dr. Pablo Carrilero.
Paciente F.V., de 19 años, sexo masculino, que consulta en febrero de 1992 por gonalgia derecha de varios días de evolución sin antecedentes clínicos ni traumáticos de importancia. Al examen físico presentaba tumoración en cara externa de rodilla derecha y limitación dolorosa de los arcos de movilidad. Los estudios por imágenes mostraban una imagen lítica, excéntrica, metafiso-epifisaria, que comprometía las corticales e infiltraba las partes blandas, respetando la superficie articular.
Los estudios de laboratorio arrojaron valores normales. La centellografía ósea corporal total sólo mostraba compromiso a nivel de la rodilla derecha y las radiografías y la tomografía axial computada de torax eran normales. La punción biopsia reveló proliferación trabecular de tejido óseo tumoral; se diagnósticó osteosarcoma osteoblástico.
El paciente realizó quimioterapia neoadyuvante y en abril del mismo año se efectuó la resección tumoral y la colocación de una endoprótesis no convencional.
El estudio de la masa tumoral reveló buena respuesta a la quimioterapia, completando el tratamiento coadyuvante.
El paciente evolucionó satisfactoriamente hasta noviembre del mismo año, cuando comenzó a presentar un síndrome febril, una fístula en la herida quirúrgica con secreción purulenta y un aumento de la eritrosedimentación y de la proteína C reactiva.
Al paciente se lo sometió a dos limpiezas quirúrgicas y antibioticoterapia, pese a lo cual no mejoró. Fue reintervenido en marzo de 1993, retirando la endoprótesis y estabilizando el miembro inferior con un fijador externo.
Cuatro meses después, una vez normalizado el cuadro local y humoral, se realizó una osteotomía femoral metafisaria proximal y dos semanas más tarde se comenzó con el transporte con el fin de solucionar el defecto óseo existente, que llegó a su fin cinco meses después.
En febrero de 1994 se realizó la artrodesis y en agosto, observando una buena consolidación, se retiró el fijador externo y se lo protegió con una calza de yeso durante un mes. Actualmente el paciente camina con carga total, sin dolor, con una discrepancia en la longitud de miembros inferiores de 6 cm. (resuelto con un realce) y con controles tomográficos de torax normales.
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Reunión Conjunta de la A.A.O.T. y la Sociedad Argentina de Patología de la Columna Vertebral:
Lumbociáticas con trastornos neurológicos. Tratamiento conservador.
Dres. Víctor Ramanzín y Mauricio Carrasco.
Se tomó una pequeña casuística que es el fiel reflejo de la casuística global y el modo de toma de decisiones por el grupo, frente a casos de irritaciones radiculares en pacientes que presentaron alteraciones neurológicas deficitarias. Dentro de los estudios por imágenes obtenidos se muestra la variedad de alteraciones que van desde importantes compresiones en conductos estrechos hasta la ausencia de hallazgos. No se encuentra correlación entre los hallazgos en las imágenes y la evolución posterior. Se piensa que la mejoría en estos casos está relacionada con el efecto de la resolución de los fenómenos locales. En relación a las mejorías operadas con el tiempo de espera y el tratamiento conservador, los autores encuentran aconsejable su utilización en casos similares.
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Reunión Conjunta de la A.A.O.T. y la Asociación Argentina para el Estudio de la Cadera y la Rodilla:
Problemas del aparato extensor en reemplazo total de rodilla. Actualización.
Dres. Hernán del Sel y Juan Vega.
Los problemas del aparato extensor en prótesis totales de rodilla constituyen en la actualidad el motivo más habitual de revisión por causa no infecciosa y entre los más frecuentes se citan: dolor residual, fracturas de la rótula, inestabilidad rotuliana (subluxación o luxación), aflojamiento o ruptura del implante, ruptura del tendón rotuliano o cuadricipital, avulsión de la tuberosidad anterior de la tibia y rótula baja adquirida. Las inestabilidades y la mayoría de las fracturas por lo general son secundarias a un encarrilado inapropiado de la rótula. Se analizan las causas de cada una de ellas, las opciones de tratamiento y se efectúa una revisión actualizada de la literatura.
Abordaje quirúrgico a través de osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia en casos de artroplastías complejas de rodilla.
Dr. Guillermo Vásquez Ferro.
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Trabajos premiados en el XXXI Congreso Argentino y Jornadas Trasandinas de Ortopedia y Traumatología (1994):
Reproductibilidad de la clasificación de Neer en estudios radiológicos y tomográficos.
Dres. Guillermo Martínez, Eduardo Segal, Clive Herrera, Alejandro González Della Valle, Daniel Godoy, María V. Giménez, Gerardo Gallucci, José Monayer, Iván Rubel, Liliana Rondón, Carlos Lupotti y Gabriel Fernández.
La fijación anterior en las fracturas inestables del anillo pelviano.
Dres. Agustín Dorta Fernández, Javier Ara Pinilla, Pedro Cortés García, Francisco Delgado Espinoza y Antonio Galván Pérez.
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A propósito del acta:
Subluxación y luxación recidivante de la patella (SR-LR).
Dres. A. Fernández Vocos y E. Rugieri.
Dr. Alfredo Guerrini
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Cierre de discusión:
Organización, mantenimiento y funcionamiento de un banco de huesos.
Dr. Miguel E. Calabrese.
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